SEDACIÓN TERMINAL

2.1 Definición

En Medicina se entiende por sedación la administración de fármacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con el objetivo de controlar algunos síntomas o de prepararlo para una intervención diagnóstica o terapéutica que pueda ser estresante o dolorosa.

El Diccionario de la Lengua Española define así los siguientes términos:

ü  Sedar: Apaciguar, sosegar, calmar.

ü  Sedante: Dícese del fármaco que disminuye la excitación nerviosa o produce sueño.

ü  Sedativo, va: Que tiene virtud de calmar o sosegar los dolores o la excitación nerviosa.

El “Diccionario Enciclopédica de Medicina proporciona las siguientes definiciones (el original en catalán):

ü  Sedación: acción producida por los sedantes.

ü  Sedantes: sustancias que disminuyen la sensación de dolor, o más exactamente, la excitación del sistema nervioso central. La acción sedante de muchos medicamentos está relacionada con sus cualidades analgésicas, tranquilizantes e hipnóticas, y el tipo de acción que se alcanza depende de la dosis administrada.

2.2 Estudios clínicos

En 1990 Ventafridda et al: comunicaron que en el domicilio el 52% de los pacientes precisaban ser sedados por síntomas insoportables. Un año después Ernk: introdujo el término de Sedación Terminal.

Algunas cifras sobre la sedación terminal síntomas: Dolor, Hemorragia, Náusea/vómitos. El meta análisis de estos estudios concluye:

ü  La sedación durante el periodo de agonía (sedación terminal) es requerida por una cuarta o quinta parte de los pacientes.

ü  Las indicaciones más frecuentes son: delirium, disnea, dolor y distrés psicológico,

ü  La supervivencia en todos los trabajos es sistemáticamente breve.

ü  El fármaco usado con mayor frecuencia es el Midazolam.

2.3 Clasificación de la sedación

A/ Según el objetivo

·         Sedación primaria: es la disminución de la conciencia de un paciente que se busca como finalidad de una intervención terapéutica.

·         Sedación secundaria (en castellano: somnolencia): es la disminución de la conciencia de un paciente como efecto colateral de un fármaco administrado en el curso del tratamiento de un síntoma.

B/ Según la temporalidad

·         Sedación intermitente: es aquella que permite periodos de alerta del paciente.

·         Sedación continua: es aquella que mantiene la disminución del nivel de conciencia del paciente de forma permanente.

C/Según la intensidad

·         Sedación superficial: es aquella que permite la comunicación del paciente con las personas que le atienden.

·         Sedación profunda: es aquella que mantiene al paciente en estado de inconsciencia.

Sedación terminal: Es la administración de fármacos sedantes pretende conseguir el manejo de diversos problemas clínicos (ansiedad, disnea, insomnio, crisis de pánico, hemorragia, sedación previa a procedimientos dolorosos, etc.).

2.4 Sedación terminal 

Se entiende por sedación terminal la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado. Se trata de una sedación primaria y continua, que puede ser superficial o profunda.

·         Síntoma refractario: El término refractario puede aplicarse a un síntoma cuando éste no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que comprometa la conciencia del paciente.

·         Síntoma difícil: El término difícil puede aplicarse a un síntoma que para su adecuado control precisa de una intervención terapéutica intensiva, más allá de los medios habituales, tanto desde el punto de vista farmacológico, instrumental y/o psicológico.

La administración de fármacos sedantes no supone un problema ético cuando se han prescrito bajo las indicaciones correctas y con el consentimiento del paciente.

Sí suelen generar dudas, en cambio, aquellas situaciones en que aparecen síntomas “refractarios” o resistentes a los tratamientos habituales y en los que se ha de contemplar la sedación como única posibilidad terapéutica.

2.5 Consideraciones éticas

Cuando un paciente se halla en el tramo final de su vida, el objetivo prioritario no será habitualmente la salvaguarda a ultranza de la misma sino la preservación de la calidad de esa vida que todavía queda.

La falta de comprensión de lo anterior ha llevado en ocasiones a la obstinación terapéutica, con un gran sufrimiento del paciente y de su familia, y a un razonable rechazo social que sin duda ha contribuido a crear el estado de opinión propicio para que algunos soliciten la legalización de la eutanasia.

En el paciente en situación de enfermedad avanzada y terminal es francamente maleficente permitir el sufrimiento del enfermo por el miedo de que se pueda adelantar la muerte al buscar el alivio de su sufrimiento. El principio de doble efecto puede aplicarse en el caso de la sedación, entendiendo que el efecto deseado es el alivio del sufrimiento y el efecto indeseado la privación de la conciencia.

La responsabilidad moral del equipo sanitario recae sobre el proceso de toma de decisiones que se adoptan para aliviar el sufrimiento y no tanto sobre el resultado de su intervención en términos de vida o muerte.

2.6 Condiciones del principio éticos de doble efecto

1.    La acción debe ser buena o neutra.

2.    La intención del actor debe ser correcta (se busca el efecto bueno).

3.    Existe una proporción o equilibrio entre los dos efectos, el bueno y el malo.

4.    El efecto deseado y bueno no debe ser causado por un efecto indeseado o negativo.

Desde el punto de vista ético y terapéutico, la sedación paliativa o terminal es una maniobra terapéutica dirigida a aliviar el sufrimiento del paciente y no el dolor, pena o aflicción de la familia o del equipo sanitario.

La presencia de un intenso sufrimiento en la familia requiere un mayor grado de dedicación por parte del equipo sanitario. Por la intensidad y complejidad que ello suele conllevar, debería considerarse como una indicación de ingreso del paciente en una unidad específica de Cuidados Paliativos.

2.7 Actitudes éticas

Siempre debe obtenerse el consentimiento para proceder a una sedación y, cuando sea posible, éste debe ser explícito. En el único estudio que ha explorado esta situación en nuestro país, el 45% de los pacientes pudieron participar en la toma de decisiones respecto a la sedación. En cualquier caso, la realidad clínica se impone ya que nos hallamos ante personas emocional depresión y físicamente muy frágiles y una alta proporción en estos últimos periodos de vida.

Debe reconocerse que el consentimiento para la sedación paliativa/terminal puede obtenerse de forma delegada o queda implícita en los valores y deseos que habitualmente ha manifestado el paciente a la familia o al equipo. Lo más importante, desde el punto de vista de las garantías éticas, es que el equipo haya explorado estos valores y deseos (primero con el paciente y/o con la familia) y que se hayan reflejado en la historia clínica.

Desde el punto de vista ético, la mejor forma de garantizar una buena toma de decisiones respecto a la sedación es que dicho proceso contemple los pasos que se enumeran a continuación, los cuales deben quedar reflejados por escrito en la historia clínica:

a)    Procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados que justifiquen la refractariedad del síntoma. En caso de que algunos procedimientos no puedan o deban ser utilizados, ha de indicarse la razón de ello.

b)     Obtención del consentimiento. No se recomienda el uso de un documento específico, ni hacer firmar al paciente o a la familia. El hecho de que se registre en la historia clínica es requisito suficiente y necesario.

c)    Descripción, en la historia clínica, del proceso de ajuste de la sedación, con valoración de parámetros de respuesta, tales como el nivel de conciencia y ansiedad.

2.8 Hidratación durante la sedación

En términos generales la hidratación y la nutrición al final de la vida constituyen un motivo de debate y controversia en Cuidados Paliativos.

La Asociación Europa  publicó una serie de recomendaciones de utilidad para abordar este punto, tal como se indica  las recomendaciones de los factores claves es el pronóstico de vida del paciente. Actualmente se disponen de diversos modelos pronósticos  que pueden ser útiles en la clínica diaria, aunque el pronóstico es un arte inexacto y sólo puede ser aproximativo. En síntesis, las recomendaciones a este respecto son:

a)    En el paciente en que se ha indicado sedación y que no se halla en situación agónica, debe garantizarse la hidratación por vía parenteral (endovenosa o subcutánea).

b)    En el paciente en que se ha indicado la sedación en el contexto de la agonía, la hidratación parenteral es opcional. No obstante se debe garantizar el aporte hídrico preciso para el control de algunos de los síntomas que pueden aparecer en este periodo, como la sequedad de boca, mediante la administración de pequeñas cantidades de líquido por vía oral.

Debe tenerse en cuenta que no hay evidencia de que la sed y la boca seca en estos pacientes, estén relacionados con la deshidratación.

En base a los conocimientos actuales, es recomendable una aproximación individualizada según las circunstancias concretas de los pacientes y los deseos de las familias